Apellido y nombre del asociado/responsable

CUIT o CUIL

Email

Vínculo con el/la titular: art. 5 del reglamento del FEE
—Por favor, elegí una opción—TitularCónyugeHijo/a - fecha nac.Otro

Obra social
—Por favor, elegí una opción—IosperOtraNinguna

En caso de seleccionar Otra, indicar a qué obra social o prepaga pertenece

Concepto de reintegro
—Por favor, elegí una opción—Consultas médicas / honorariosSesiones de psicologíaSesiones de psiquiatríaPsicopedagogíaFonoaudiologíaKinesiologíaTerapia ocupacionalAcompañante terapéuticoOrtopediaNutricionistaOdontologíaÓpticaVacunas fuera calendario obligatorioAnestesistaOtras terapias no cubiertas por leyEquipo interdisciplinarioDiferencia análisis clínicosEstudios médicos

Agregar comprobantes

Adjunte la documentación respaldatoria del reintegro solicitado. Puede cargar facturas, comprobantes de pago, constancias de reconocimiento o rechazo de IOSPER, obra social o prepaga, recetas, órdenes médicas, presupuestos o cualquier otro archivo necesario para evaluar la solicitud. Puede adjuntar hasta 3 archivos.

Comprobante 1

Comprobante 2

Comprobante 3

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